Nuestro compañero Óscar Atillo nos muestra a través de este post de la dificultad en la mayoría de ocasiones de un razonamiento clínico adecuado.

 

En ocasiones, nuestro trabajo nos regala oportunidades maravillosas para crecer como terapeutas, para aprender de nuestros pacientes a los que debemos lo poco que sabemos, para meternos de lleno en el razonamiento clínico puro y duro, para escribir historias que poder mostrar a nuestros alumnos, y de esta forma que se puedan impregnar de la esencia de nuestro trabajo.

En esta ocasión, hablaremos de un caso reciente que atendimos en consulta, con el que hemos podido disfrutar una vez mas, aprender, crecer y por supuesto empaparnos de esa esencia.

Intentaré ser los mas ordenado posible para que pueda compartir con tod@s vosotr@s una vez más la unión del razonamiento clínico y el concepto metamérico, vamos a ello.

Mujer de 52 años, que acude a nuestro centro el 21 de enero del 2016 por dolor de pie izquierdo (región aquilea) de 1 año de evolución tras viaje vacacional en diciembre del 2014.

La paciente acude al servicio de urgencias del hospital de la zona, donde es diagnosticada de Tendinitis aquilea izquierda y derivada al traumatólogo de su localidad para seguimiento. A la paciente se le practica un vendaje con tensoplast el cual mantiene durante dos meses y se le aconseja el uso de muleta (Enero-Marzo del 2015).

Es vista por el traumatólogo de su zona donde es tratada durante dos meses con antiinflamatorios orales (Abril-Mayo del 2015).

La paciente recibe rehabilitación durante 55 sesiones (Junio-Agosto del 2015) en un centro privado donde se le practican masajes en el gemelo izquierdo, ultrasonidos, electroterapia y ejercicios en el suelo (no especifica) acusando cierta mejoría (temporal).

Es vista de nuevo por su traumatólogo, el cual solicita una RMN (Septiembre del 2015) al no referir mejoría considerable. Aporta informe de RMN donde es diagnosticada de TENDINITIS AQUILEA CON CAMBIOS EN LA MORFOLOGIA DEL TENDON.

La paciente, es reenviada de nuevo a rehabilitación en el mismo centro privado donde recibe 30 sesiones (Octubre-Diciembre del 2015) donde se le practican masajes en el gemelo izquierdo, ultrasonidos, electroterapia , eliminando los ejercicios de suelo (según su terapeuta para no forzar el tendón), acusando cierta mejoría (temporal).

A finales de diciembre del 2015, la paciente es vista de nuevo por su traumatólogo, el cual le indica que la única solución es la intervención quirúrgica, el objetivo, “limpiar el tendón” y volver a rehabilitación, la paciente comenta con el traumatólogo la idea de aplazar la intervención y pedir otra opinión al respecto antes de decidir. Acude a nuestro centro el 21 de enero del 2016.

Por resumir, os reflejo los aspectos mas importantes de la entrevista y la exploración (pues de lo contrario nos extenderíamos demasiado).

Dolor en cara anterior de tibia Izq. desde hace más de 4 meses. Inicio progresivo. Algo más intenso en las subidas.
Dolor en región lumbosacra en forma de barra sobretodo cuando pasa muchas horas cosiendo, ocasionalmente irradiado hasta la rodilla por la región post de la E.I.Izq
Practica bailes de salón de manera asidua pero desde hace 1 año lo dejo por el dolor del pie.
Sobrepeso.
Algunos antecedentes traumáticos poco destacables salvo 2 contusiones costales de bastante intensidad hace años aunque no recuerda exactamente la fecha. También caída de culo hace bastantes años.
Iqx hace 2 años del 4º dedo de la mano izquierda por arrancamiento en una maquina de cortar hierba, se lo injertaron y fijaron a abdomen para regeneración (1 mes)

1

 

2

Imagen del 4º dedo de la mano izquierda lesionado (imagen de la izquierda) y de la posición adoptada durante 1 mes (imagen de la derecha)

 

Se nota con mucha ansiedad, engordó 9 kg desde que empezó con la lesión del tendón y todo este proceso en enero del 2015, trabaja de auxiliar de enfermería y camina una media de 7 km al día en el hospital.

Hernia de hiato asintomática y estreñimiento (1 vez al wc cada 4 días)
Saca los pies de la cama por el calor en ellos, y al andar le dan calambres en los pies, dice llevar a su marido de muleta por los calambres y por el dolor de pie izquierdo.
Nota mucho dolor en uno de los lados (izq) en la cicatriz del abdomen, dice tener muy poca sensibilidad en la cicatriz y en gran parte del abdomen bajo.
Medicación: Vimovo (Naproxeno + Omeoprazol), estatinas, para el corazón ( le dio un infarto hace 5 años sin secuelas, lleva un stent), Condrosan, Adiro y Emconcor ( para el corazón tb) Ixia plus (HTA), Ferrosanol, Hidroferol (Vit D cada 15 dias), Optovite (B12 cada 2 meses). Le quieren quitar el Vimovo y sustituirlo por Nolotil.
Comedora de verdura 3 veces por semana, pescado 2 por semana blanco, carne 2 por semana (pollo y pavo), huevos muy pocos, frutos secos ocasionalmente, lácteos leche de soja y queso porque le gusta mucho, cereales pan todos los días, arroz 1 vez a la semana, galletas de picoteo y algo de bollería de vez en cuando.
2 cafés diarios, Resto de dieta y hábitos tóxicos no destacable.

A la exploración:

CDG (centro de gravedad) anterior
Retropié varo (Izq)
Disminución de la inclinación lateral lumbar (bilateral).
Bloqueo de L2-L3-L4.
Hiper tono en dorsal izquierda y lumbar derecha
Test de la cometa ( fijación de S.I izq)
Test de Guillet + (en región ilolumbar izq)
Test de Downing ( ilaco posterior izq)
Hipertono de Piramidal (Izq)
Hipertono de obturadores (bilateral)
PG en glúteo mediano (bilateral)+++
Paniculosis en región lumbar baja y cresta iliaca Izq.
Palpación dolorosa en hueco poplíteo (Izq)
Palpación dolorosa en gemelos (Izq +++)
Palpación dolorosa en isquios (bilateral)
Dolor en canal de Hunter (Izq)
Rigidez y dolor en grasa de Hoffa (bilateral).
Palpación de la capsula ant de Coxo Izq dolorosa +++ y dolor en cara antero superior en la Prueba dinámica rotatoria .
Menor rotación externa de coxofemoral Izq y déficit de extensión (POR DOLOR)
Acortamiento triceps sural +++ e isquios Izq (flexum rodilla)
Tensión aumentada en tabiques intermusculares posteriores. Tensión aumentada en tibial ant Izq.
Hipersensibilidad del trayecto del n. Safeno y Slump test + (izq)

Palpación visceral
Palpación dolorosa en ciego+++, colon ascendente+++
Dolor a la palpación de región subcostal D e I+++
Adherencias dolorosas en cicatrices de IQX de fijación de dedo en abdomen
Asas intestinales I. Delgado dolorosas a la palpación
Jarricot positivo en hígado, vesícula, colon ascendente y vejiga
Usa compresa (perdida de orina)

Esclerotoma (medido por algometría)
Cóndilo D 6 kg
Cóndilo I menos de 1 kg
Pie D 5 kg
Pie I 1kg

Dermatoma
Dolor en pinza+++ en cara interna de muslo Izq y gemelo izq
Cara anterior de cuádriceps (bilateral)

ºC (medido por pistola de calor dérmica)
Pie D 30º
Pie I 28º
Rodilla D 32º
Rodilla I 30º
Rusch cutáneo positivo en lumbares (bilateral)

Angiotoma
Pulsos conservados en femoral y pedio ( ritmo e intensidad)
Color ligeramente amarronado en piernas (bilateral)

Analítica:
Neutrófilos: 70%
Linfocítos: 28%

 

3

Imagen de la cicatriz del injerto ( el kinesiotaping lo traía la paciente, puesto por un vecino suyo fisioterapeuta)

 
Durante la exploración, consideramos interesante hacer un estudio de la pisada en la plataforma, para obtener la distribución de cargas de la paciente.

4

 

Observamos un apoyo anterior con ausencia de carga posterior en el pie izquierdo.
Tras la anamnesis y la exploración, (os he reflejado un resumen de la misma) nuestra primera hipótesis según los datos obtenidos, se podría resumir en el siguiente cuadro:

 

5

 

Tranquilidad, que lo explicamos…

La paciente acude por dolor en el tendón Aquileo izquierdo. En ella, observamos un CDG anterior que verificamos con la plataforma (entre otros medios también lógicamente, ya dijimos que era un resumen de la exploración) donde obtenemos un apoyo anterior de la carga del pie izquierdo. Este CDG anterior y apoyo anterior del pie, nos da una flexión plantar, un hipertono del tibial anterior ( su zona de dolor añadida desde hace 4meses), un flexum de rodilla que nos da rigidez /dolor en la grasa de Hoffa y una activación ( puntos gatillo incluidos) en el glúteo medio, piramidal y obturadores.
Esta situación de apoyo anterior hace que el gemelo izquierdo trabaje continuamente en excéntrico (recordad los 7 km diarios en el trabajo), dando un dolor en el gemelo y en el tendón Aquileo por exceso de carga, lo que podemos llamar, ¿tendinopatía?, bueno vale, de acuerdo, el gemelo izquierdo en excéntrico nos justifica probablemente el retropié en varo por la orientación del tendón.

El CDG anterior nos da, un iliaco izquierdo posterior (recordemos los test realizados en al exploración), un bloqueo en la sacro iliaca izquierda y un bloqueo de los segmentos L3-L4 y L5, pero a estas tres cosas llegaremos en breve.

Por otro lado, tenemos una cicatriz en el abdomen debido a la intervención por injerto del dedo, la cual es muy sensible y causa…

Una afectación de la coxo izquierda (relación mecánica directa y neurológica a la par que vascular) dando un flexum de cadera y déficit de rotación externa ( afectación capsular). Dicha cicatriz se relaciona con una posible congestión vascular pélvica (relación con presión positiva de abdomen) y por tanto afectación del retorno venoso de las extremidades (recordad la exploración) y posible repercusión del suelo pélvico (recordad su perdida de orina), ¿tendrá que ver el trabajo visceral con el trabajo de suelo pélvico?, ¿será interesante tenerlo en cuenta con las mujeres y hombres que tengan afectación uroginecológica?, ¿los terapeutas que hacen trabajos de suelo pélvico, hipopresivos… deben de tener en cuenta el trabajo visceral?, la respuesta está en la PRESION POSITIVA DEL ABDOMEN y la PRESION NEGATIVA TORACICA, pero esto es tema de otro post, me lo apunto, seguimos…

Por otro lado, tenemos un estreñimiento acusado ( 1 vez cada 4 al wc), una ingesta de medicación considerable y claro, como no, una analítica que aporta datos de afectación de la flora bacteriana (Neutrofilos 70% y linfocitos 28%), y por tanto del sistema inmune, y por tanto una mala gestión de la inflamación y por tanto, una mala cargabilidad del tejido afectado (recordad el tendón y su “tendinopatía”), todo esto “puede” justificar por relación metamérica T9-L2 ( segmentos simpáticos) con L2 y S4 ( niveles del S.N periférico) ole, ole y ole!!!, la presencia de afectación del esclerotoma, el dermatoma, el viscerotóma (recordad Jarricot y la exploración de le metámera), y el neurotoma (N.Sural y Slump test+) y por tanto el bloqueo de L3-L4 y L5 y de la sacro iliaca ¿ cual es la inervación del tendón de Aquiles? BINGO!!!!! , afectación del Aquiles por vía neurológica sumado a un centro de masas anterior que lo hace trabajar en excéntrico.
Para los mas atrevidos os dejo otro resumen de lo explicado…

 

6

 
Una vez llegados aquí ( nosotros consideramos este proceso como lo mas importante de cara a un tratamiento coherente), tenemos que plantear un “plan” ( que no protocolo ojo!!!) con esta paciente.

Pues bien, planteamos lo siguiente.

Debido a la importancia de la cicatriz y la relación (mecánica y neurológica) que tiene con el gemelo-aquiles izquierdo, nos planteamos un trabajo de la misma que consiste en:

Técnicas viscerales
Desensibilización cicatriz ( en consulta y en casa la paciente ella misma)
Tratamiento de la cicatriz
Trabajo vascular (interfases)

Lógicamente por extensión no podemos describir todas y cada una de las técnicas que se hacen, quizá para otro post, me lo apunto.
A su vez, trabajar sobre ese estreñimiento ( ya que la medicación no somos quien para retirar) e intentar mejorar el patrón de cargabilidad a través de la mejora del sistema inmune:

Pautas alimentación
Algo (poca) suplementación
Trabajo visceral

Por supuesto, trabajo sobre aquellas estructuras musculo-esqueléticas afectadas:

Terapia manual
Tabiques
P.G
Bloqueo Lumbar y S.I
Neurodinámica
Capsula anterior

Una vez, la paciente pase la fase inflamatoria y sobre todo tenga un tejido capaz de soportar una carga activa (adaptada y encuadrada dentro de cada momento de la lesión) procedemos a trabajar a través del movimiento funcional la vuelta a la salud de su tendón. Podríamos resumirlo mas menos así:

Fase Recuperación

Controlar la fase aguda de la lesión.
Evitar perder nivel de condición física para afrontar con garantías el proceso en su totalidad.
Identificar y corregir los factores predisponentes.
Estabilizar el estado de ánimo de la paciente durante del proceso.

Fase Readaptación

Facilitar la adherencia terapéutica del paciente a través de un aumento de la percepción de control y un ajuste de las expectativas.
Progresar en el control y corrección de los factores predisponentes.
Implicar progresivamente el tendón afecto en un programa de ejercicios de carga tensil para la reestructuración del mismo.
Mejorar los niveles condicionales de la musculatura implicada en las AVD’S
Evaluar la sintomatología clínica ante los estímulos propuestos para reorientar el programa si es necesario.

Cronograma de Actuación

A) Estimular a los tenocitos en la producción de colágeno tipo I
B) Propiciar la proliferación de fibroblastos
C) Mejorar la cond. física general.
D) Mejorar la estabilidad tónica corporal global.
E) Corregir los factores intrínsecos predisponentes.
F) Introducir gestos específicos en carga parcial
G) Mejorar la propiocepción.

Lógicamente una vez más por extensión no podemos describir todas y cada una de las técnicas que se hacen, quizá para otro post, me lo apunto también.

Aquí debo dar las gracias a mis compañeros Camilo, Borja y Juan, gracias chicos, cuanto aprendo con vosotros.

Pues bien, en esa fase nos encontramos, en estos momentos en una fase muy avanzada de su estado, fijaos, huella plantar después de 4 meses de trabajo siendo 90% de terapia manual y 10% trabajo activo ( pues en el 90% activo se encuentra ahora):

7

Observamos una mejoría del apoyo en el pie izquierdo, es decir una mejora en la distribución de cargas

 

Comparemos…

8

 

 

¿Bonito verdad?, la terapia manual es la leche!!!! y el razonamiento clínico, que nos aporta hipótesis coherentes que deriva en tratamientos lógicos aun más, ojo, que seguramente muchos de vosotros enfocaríais el caso de otra manera, seguro que de una manera valida y coherente, esta, simplemente es la nuestra, ni buena, ni mala, simplemente la nuestra.

La paciente, acude al traumatólogo para trasmitir su decisión de no operarse ya que acusa gran mejoría de su dolencia, este, (utilizo las palabras textuales que me dice la paciente) “me dijo que había mejorado porque tenia que mejorar, que en estos casos la terapia manual es muy difícil que sea de ayuda, y menos relacionarlo con la operación de la tripa, que eso es de chamanes”.

Creemos, que a veces sería interesante un acercamiento mayor del colectivo médico a los terapeutas manuales de cara a que ambos lados nos nutramos unos de los otros, quizá de esta manera los pacientes, los terapeutas y los médicos, podríamos crecer juntos.

Espero, que este caso os haya gustado, es solo una humilde muestra de lo que en Metameraconcept y en la escuela EMRA (www.emraformacion.es ) hacemos y de lo gratificante que puede llegar a ser nuestro trabajo, a mi, cada día me apasiona más.

Por cierto, Hipócrates (460-380 A.C) y Galeno (129-199 A.C) entre otros, ya hablaban de terapia manual, es decir, SOMOS CHAMANES EVOLUCIONADOS HACIA/DESDE LO CLINICO Y HACIA/DESDE LO CIENTIFICO.

Viva la terapia manual coherente y gracias a todos y cada uno de nuestros pacientes.