Seguimos con terapia manual visceral. Esta semana nuestro compañero oscar Atillo, nos deja COHERENCIA en cuanto a la hipoclorhidria , con su respectiva revisión bibliográfica.

Esperamos que os guste!!

Quizá por el momento en el que nos encontramos ( no quiero decir que nos hayamos dado cuenta ahora), quizá por la evidencia científica que en los últimos años comienza a existir, quizá por vernos influenciados por el gran movimiento que la fisioterapia vive en lo referente a terapia manual, quizá por los resultados obtenidos en el día a día de la consulta a lo largo de los años (sobre todo) o quizá porque nos apetece simplemente ( vaya usted a saber) hablaremos en esta ocasión ( un post más ), sobre la importancia de la terapia manual y el lugar que esta DEBE ocupar en nuestras consultas, en nuestra docencia, y sin duda en nuestros razonamientos clínicos.

En el anterior post, nuestro compañero Borja, de una forma sencilla y perfectamente estructurada, nos mostraba algunos ejemplos de lo que las vísceras pueden ocasionar a nivel del aparato locomotor. Hoy día, es casi inimaginable que nuestros tratamientos dejen de lado la exploración y el tratamiento visceral en cualquiera de nuestros pacientes. Ya sea desde el punto de vista metamérico, mecánico etc… la víscera tiene influencia en el aparato locomotor (estudios)

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Sí o sí, no hay más, por tanto si o si deberemos explorar y tener en cuenta el sistema visceral y su contenido (pensemos en la flora bacteriana y su relación con el sistema inmunológico) dentro del marco del razonamiento clínico que debe acompañar y ser el fondo de toda exploración clínica, por tanto escuchar, tocar y razonar consideramos que es el camino correcto, no lo vemos de otra forma (estudios)

 

 

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En los últimos meses, ( bueno mas bien en el último año y medio, porque a veces no nos damos cuenta de que el tiempo pasa) he tenido la oportunidad de conversar y debatir ( por tanto enriquecerme) con muchos compañeros de profesión sobre este tema. El tema de fondo era sencillo, ¿ hasta dónde debemos tener en cuenta el sistema visceral dentro de nuestras valoraciones?, como en esto soy muy simple, siempre respondo lo mismo, “hasta donde sea necesario” ( esta respuesta quizá este influenciada por mis antepasados gallegos).

Y hasta donde sea necesario es justamente eso, hasta donde SEA NECESARIO, y eso puede ser mucho o poco, dependerá, creo yo de varios aspectos:
1. El conocimiento del terapeuta
Todos hemos estudiado la anatomía (unos mas que otros), y todos hemos estudiado la neurología ( unos muchiiiisimo mas que otros), pero si dejamos a un lado aquellas largas clases de “pato medica” (patología médica) en las que con mayor o menor fortuna y con mayor o menor atención por parte de los presentes un afamado o reconocido médico de la región donde cada unos estudiásemos intentaba explicar los muchos caminos que el cuerpo toma durante un proceso patológico, creo que pocos hemos sentido la necesidad de profundizar en la fisiología de los sistemas ( no pretendo ser vanidoso ). Eran muchas las formas que aprendíamos, el sendero de la patología neurológica, traumatológica, reumatológica, incluso existía la patología médica ( nunca entendí la diferencia de esta con las otras, ¿ acaso no son todas médicas?), es decir todas las “-ógicas” posibles. Os aseguro que no fue hasta pasados los años cuando me di cuenta de lo importante de aquella atención por parte de los presentes .
Un antiguo profesor mío decía “ …el paciente te cuenta lo que le ocurre durante los primeros 5´de la visita, lo demás sobra…”, tanto como sobrar no, pero algo de razón el hombre llevaba.
Es por ello, que dedicar ”un tiempo” ( cada uno el que precise) a la fisiología, a la anatomía y por tanto a los mecanismos de acción, aportará un conocimiento ( “EL” conocimiento) necesario para saber hasta donde ES NECESARIO indagar en lo visceral en el paciente.
Como dice mi grandísimo amigo Camilo Prieto “…estudiar anatomía y fisiología me calma…”
2. Si trabajas con las manos eres un obrero, si añades conocimiento eres un maestro y si pones pasión eres un artista
De eso se trata, de ser un artista del razonamiento clínico.
Llevo años diciendo que lo difícil no es manipular aquí o allí, relajar esto o aumentar de tono aquello, lo difícil, considero que es saber extraer toda la información que podamos del paciente, saber escuchar, saber preguntar, saber donde de manera general en un primer momento y de manera especifica a continuación debemos valorar para seguir obteniendo información, para que tras la famosa anamnesis de la que tanto se habla, la valoración general, especifica etc…obtengamos una hipótesis de diagnostico ( que complementemos con posibles pruebas médicas) coherente y razonada, que nos permita establecer un tratamiento una vez mas coherente a lo que hemos encontrado, para luego tratar y volver a valorar con criterio (si, yo también voy a coger aire).
Eso, al menos para mi es lo mas difícil, hoy se habla de razonamiento clínico más que nunca, de integración de conocimientos, incluso ya comienzan a aparecer formaciones específicas sobre razonamiento clínico, esta muy bien que nos demos cuenta de eso, aunque quizá debía ser la base de nuestras consultas y enseñanzas desde siempre ¿no creeis?, mas vale tarde que nunca.
Por tanto, ya tenemos dos cosas conocimiento y arte, vamos a por la tercera
3. Boxear dentro de nuestro peso
Siempre es muy atractivo para el terapeuta dar grandes diagnósticos ( dentro de lo que nosotros como terapeutas podemos hacer en cuanto a diagnostico claro, que no se ofenda nadie ni mucho menos se sienta intrusismo-atacado), unos diagnósticos que según entra por la puerta el paciente sin apenas darle la mano ya le estamos diciendo lo que tiene y lo que debe hacer, tomar, comer etc…( a veces con lo de comer esta claro según entran).
Eso, pues hombre, en el caso de un hombro si le decimos que tiene el supraespinoso “tocado” sin tocarle acertaremos en un 75% de los casos ( o eso dicen las estadísticas acerca de la afectación del supraespinoso en patología de hombro), y quedarse con el personal así mola ¿verdad?, ya, pues no, no mola.
Decía una amigo mío que cuando manipulamos no tenemos que poner tensión, si no todo lo contrario, eliminar la que hay para que solo quede la residual y patológica, en los diagnosticos-entrevistas-anamnesis etc… tampoco debemos poner “tensión” si no seremos una “pre-tenciosos” (*adjetivo 1. 
despectivo


[persona] Que presume y alardea de sus cualidades o pretende ser algo que no es)

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Por tanto si en el boxeo existe peso pluma y peso pesado, trabajemos para ser un peso pesado del razonamiento clínico, y para eso ya sabemos todos lo que hay que hacer, lo primero dejar de ser “pre-tenciosos” y lo segundo ser realistas con las carencias que tenemos y trabajar para suplirlas de una manera humilde.
Ya esta, ya tenemos tres de los aspectos más importantes para saber hasta donde es necesario tener en cuenta el sistema visceral como causa o factor contribuyente en una dolencia, patología o situación. Esto bien merece un ejemplo…
A raíz de las muchas conversaciones con mis maravillosos compañeros de profesión, he creído acertado escoger la hipoclorhidria como ejemplo claro de beneficio aportado por la terapia manual, bueno, a veces hasta podríamos decir que podría ser determinante en la recuperación de una situación (uy! perdón por los incrédulos en cuanto a terapia manual se refiere, eso de determinante igual les molesta).

Veamos porqué eso de determinante.
Sabemos, que la hipoclorhidria (estado clínico en el que la producción del ácido gástrico del estómago es inexistente o baja) es controlada por el bicarbonato presente en el jugo pancreático y el presente en la boca. Este, se secreta en D2 (2ª porción del duodeno, pero debe llegar a D1 (1ª porción del duodeno) porque el epitelio de D1 no tienen capacidad de aguantar HCL (acido clorhídrico), recordad donde se producen las ulceras gastro-duodenales.

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De una manera general, así por encima, ¿que causas pueden generar hipoclorhidria?
1. Gastritis por Helicobacter Pylori , que dependiendo de la fase en la que se encuentre la infección, provocará una hiperclorhidria o una hipoclorhidria, recordamos los mecanismos de acción de esto.
Activa la Celula G ( produce gastrina) e inhibe la Celula D (la cual inhibe a la Enterocromacina) y al no ser inhibida la Enterocromacina produce Histamina, la cual activa a la Celula Perietal y produce HCL, resultado, HIPERCLORHIDRIA DE LA 1ª FASE (es algo mas complejo pero así ya nos vale).

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Si la inflamación continua, se daña la Celula P y por tanto HIPOCLORHIDIRA ( porque no hay quien produzca HCL)

Por tanto, ahora ya sabemos porque en la 1ª fase hay hiperclorhidria y en la 2ª fase hay hipoclorhidria. Esto es interesante de cara a los test de aliento, que dan negativo en una fase avanzada, ojo, porque igual es un falso negativo.

Además, la Helicobacter genera substancias que rompen el moco (para obtener bicarbonato). Recordad que es una bacteria oportunista y que posee Ureasa (para compensar el pH del estomago), pero esa Ureasa parece no ser suficiente para protegerla y se carga la mucosa para obtener mas protección y estar agustito en la mucosa.
2. Gastritis por AINES (antiinflamatorios no esteroideos) . La lesión que producen AINES es :

Daño celular directo
Inhibición de protaglandinas (sobre todo)
COX 1 (p.g protectoras de mucosa gástrica)
COX 2 ( p.g inflamatorias)

Inhiben COX en general. Como no tengo protección por falta de regeneración al bloquear COX 1 el tejido gástrico por la propia acidez daña el estomago, y el resultado puede ser una inflamación.

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Algunas otras causas sin extendernos pueden ser:

Omeoprazol ( inhibición de la captación de H+ por parte de la Célula Parietal y expulsión de K+ para formar HCL)
Cirugías
Quimioterapia
Gastritis autoinmune (genera anemia perniciosa por perdida de factor intrínseco y por tanto de B12—relación con el Fe)
Edad ( a + edad – capacidad de secreción de HCL)
Y muchas mas, pero no es una clase de “pato médica” o de la “pato” que corresponda, no se.
Algunos síntomas de la hipoclorhidria (que no se diga):
Gastroenteritis por repetición
Daña la principal defensa que es el acido ( modifica el pH) por tanto mas posibilidad de aumento de bacterias ( proliferación o paso de bacterias SIBO (sobrecrecimiento bacteriano))
Perpetuación de candidiasis
Habrá que ver la carga glicémica de los alimentos tb
Situación emocional
Que mantiene la glucosa elevada por rotura del glucógeno por hiperactividad del SNAUT (sistema nervioso autónomo)
Emoción (eleva actividad SN.Simpático esta baja la producción de HCL por tanto aumenta la posibilidad de H.Pylori lo que es a la larga una hipoclorhidria, que puede llevar a un SIBO ó un bajo S.Inmune
Déficit de B12 ( relacionado con la creación de glóbulos rojos)
Déficit de Fe ( anemia en analítica ) relación con déficit de B12
Síntomas neurológicos ( relación con déficit de B12 por la importancia de la B12 para formar mielina)
Dificultad para digerir proteínas ( carne+++ o pescado graso, digestiones pesadas)
Puede presentar reacciones histamínicas de mucosas
Por tanto, son muchas las causas de hipoclorhidria, y los síntomas de esta son múltiples.

Un detalle “sin importancia” antes de la terapia manual.

Así sin entrar en demasiados detalles, en relación al pH podríamos decir, que el esófago y el duodeno tienen un pH mas alto que el estomago, donde este es mucho mas bajo que en los dos anteriores.

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La apertura del EEI (esfínter esofágico inferior) y del Píloro se realiza por una cuestión sobre todo química, de equilibrio del pH. Esto es, llega la comida, se mezcla con el HCL del estomago y este aumenta el pH gástrico, así se acerca al pH del duodeno y el píloro se abre, sencillo.

Imaginemos una disfunción en el duodeno (proceso inflamatorio mantenido):

La inflamación genera acidez ( por aumento de H+),  por tanto:

Entre la acidez de la propia inflamación
Putrefacción de los alimentos ( y más en caso de que no digiera bien los alimentos, no mezclo bien las grasas, las enzimas pancreáticas no hacen bien su función….

Algo de esto ó todo junto, hace que baje el pH del duodeno, al descender el pH del duodeno, se acerca al pH del estomago, y el píloro se abre, pero en el sentido erróneo, del duodeno hacia el estomago y pasa contenido.

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Como pasa contenido del duodeno al estomago ( que a pesar de bajar el pH del duodeno por la inflamación sigue siendo mas alto que en el estomago) aumentará el pH del estomago, acercando el pH del estomago al del esófago, resultado, el EEI se abre.

Si le sumo una Hernia de hiato, se le echará la culpa a la hernia del reflujo.

Conclusión: aunque tengamos una hernia de hiato hay que tratar el duodeno. La clave del reflujo “puede” estar en él .

Si esto lo sumo a una alimentación mala que me de mala gestión de la inflamación ( S.inmune “malo”) mas una inflamación por H.Pylori, mas un estado emocional por dolor de larga evolución donde nos dicen que es algo crónico e incurable, no nos extrañemos que aparezca una úlcera. (por eso es muy fácil que las ulceras sean en D1 porque se puede desproteger fácilmente).

Y ahora que hemos contextualizado, algunas situaciones y conceptos de la hipoclorhidria, ahora si, vayamos a la terapia manual. Volvamos a la imagen del principio del post, donde podemos ver que D1 y D2 forman un ángulo.

Este ángulo puede verse modificado por muchas causas, una de ellas, muy común, son las operaciones a nivel gástrico, duodenal etc… las cuales generaran mas o menos retracciones a nivel de los planos tisulares del abdomen, incluyendo epiplón mayor, menor etc…es aquí, ya sea por una ptosis gástrica, o por las mismas tensiones inferiores que traccionan hacia abajo, este ángulo puede verse modificado (cerrado), dificultando la llegada de bicarbonato procedente de los jugos gástricos desde D2 a D1, resultado? si, lo que estas pensando, el duodeno se queda sin protección frente a una posible disminución del pH por todo lo visto anteriormente (esto ya lo disminuye) ¿Vaya tela eh?.
En fin, que el dolor inter-escapular que mi paciente sufre desde hace años, que le llevó a visitar a los más grandes terapeutas de la región ¿puede venir de un reflujo esofágico que nuestro paciente padece curiosamente también desde hace años?, dicho reflujo, el cual le obliga a tomar Omeoprazol de forma habitual, ¿puede estar relacionado con una apertura de los esfínteres, que a su vez este generada por un cambio del pH del duodeno, producido por una inflamación mantenida a causa de una operación de abdomen? ¿tu que crees?.
Por tanto, estará muy bien (o no) dar Betaina a nuestro paciente según entre por la puerta, pero quizá nos interese revisar “también” para determinar hasta donde ES NECESARIO tener en cuenta el trabajo visceral:
Diafragma
C3-C5
Presión negativa de torax vs Presión positiva de abdomen
Epiplones
Angulo de His
Esfínteres
EEI
Píloro
Funcionalidad de la faja lumbar
Estado del suelo pélvico
Metámera del duodeno

Defendamos el trabajo manual visceral, creo que nos interesa a nosotros y a nuestros pacientes. Trabajemos para ser pesos pesados del razonamiento clínico. 

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Un abrazo a tod@s.