Os dejamos el siguiente post!! Nuestro compañero Óscar Atillo nos presenta un más que interesante estudio. El estudio realizado durante dos años, tiene como objetivo comparar las manipulaciones estructurales cervicales que utilizan el parámetro de inclinación y las que no lo utilizan. Un estudio sin duda, que marcará un antes y un después dentro del marco de la terapia manual. La objetividad y el rigor manipulativo son sin duda el fondo de dicho estudio, de cara, a poder transmitir con credibilidad y evidencia

 

Influencia del parámetro de inclinación de la técnica manipulativa cervical con thrust en la arteria vertebral

Autores: Oscar Atillo Taibo y Dr. Javier Arnaiz García

Oscar Atillo, PT, 12 *
Javier Arnaiz, MD13

¹University of Cantabria, Gimbernat Physiotherapy Faculty, 39300 Torrelavega. Spain
²University of the Basque Country (UPV/EHU), Department of Neurosciences, Faculty of Medicine and Dentistry, 48940 Leioa, Vizcaya, Spain
3Radiology Department, Marques de Valdecilla University Hospital, 39008 Santander. Spain

Acknowledgements
acknowledge the help and support of Professor Dr. Pedro Grandes, Dr. Jose Luis Fernandez Torre and all study volunteers.

*Corresponding autor.
C/Gregorio uzquiano 12, Portugalete, spain 48920
Telephone: +34-944722469
Email: aithia@aithia.es

 

Influencia del parámetro de inclinación de la técnica manipulativa cervical con thrust en la arteria vertebral

Resumen

Objetivos: comprobar la influencia que tiene sobre la arteria vertebral el parámetro de inclinación de la técnica manipulativa con thrust. Comparar dicha maniobra y su efecto en la arteria, con respecto a la técnica manipulativa con thrust que no incluye dicho parámetro y la influencia de ésta en la arteria vertebral.
Material y métodos: Estudio transversal. Población de estudio: 25 sujetos (14 mujeres y 11 varones). En todos los sujetos se valoró previamente los tres parámetros a estudiar ( flujo, índice de resistencia y diámetro arterial ) en posición de reposo y de forma bilateral. Los datos se analizaron estadísticamente aplicando el programa SISA statistics (Simple Interactive Statistical Analysis) se realizo mediante el T-test y fue fijado un IC del 95% teniendo una n = 25, a su vez se realizó una revisión documental a partir de la búsqueda bibliográfica en las bases de datos MEDLINE a través del sistema PUBMED.
Resultados: Se encontraron diferencias significativas P: 0.0006 y P: 0.0008, (menor flujo sistólico) entre los valores de flujo sanguíneo de la manipulación que incluía el parámetro de inclinación con respecto a los valores de la posición neutral, al igual que entre los valores de la manipulación que no incluía el parámetro de inclinación, con respecto a los valores de la posición neutral. No se encontraron diferencias significativas (P> 0,05) entre los valores de índice de resistencia y diámetro arterial, de la posición neutral y la manipulación que incluía el parámetro de inclinación, así como tampoco con la manipulación que no la incluía. Aparece relación entre diámetro arterial menor de 3 mm y el parámetro de inclinación durante las manipulaciones cervicales.
Conclusiones: ambas técnicas manipulativas cervicales tienen un efecto sobre la arteria vertebral en cuanto a flujo, diámetro arterial e índice de resistencia, siendo más acusado en la manipulación que incluye el parámetro de inclinación. Existe una relación en cuanto a la reducción de flujo total arterial, entre la utilización del parámetro de inclinación durante las manipulaciones cervicales y un diámetro arterial menor de 3 mm.
Influence of the inclination parameter of the cervical thrust manipulative technique on the vertebral artery

Summary

Aims: to check the influence that the inclination parameter of thrust manipulation has on the cervical vertebral artery. To compare this maneuver and its effect on the artery with respect to the thrust manipulative technique which does not include the stated parameter and the influence of this technique on the vertebral artery.
Materials and methods: transversal study. Population of study: 25 subjects (14 women and 11 men). The three parameters (flow, resistance index and arterial diameter) were previously valued in all the subjects, in rest position and bilaterally. The data were analized statistically applying the SISA statistics program (Simple Interactive Statistical Analysis). It was realised through the T-test. A 95% IC was set having an n= 25. At the same time, a documentary revision was done from the bibliographic research in the data bases MEDLINE through the PUBMED system.
Results: significant differences were found (P: 0.006 and P: 0.008) (lower systolic flow) between the values of blood flow in the manipulation which included the inclination parameter with respect to the values of the neutral position, as well as between the values of the manipulation which did not include the inclination parameter with respect to the values of the neutral position. No significant differences (P>0,05) were found between the resistance index and arterial diameter, the neutral position and the manipulation which included the inclination parameter, as well as with the manipulation which did not include it. There is a link between the arterial diameter smaller than 3mm and the inclination parameter during the cervical manipulations.
Conclusions: both cervical manipulative techniques have an effect on the vertebral artery as far as flow, arterial diameter and resistance index are concerned, being more noticeable in the manipulation which includes the inclination parameter. There is a link regarding the total artery flow reduction, between the usage of the inclination parameter during the cervical manipulations and an arterial diameter smaller than 3mm.
Introducción

En diversos estudios recientes se estima que el 7,7-8,3% de la población de Estados Unidos utiliza alguna forma de medicina complementaria o alternativa . Es probable que alrededor del 30-40% de estos individuos reciba manipulación vertebral. Pruebas potentes respaldan el uso de esta técnica para aliviar a los pacientes con lumbalgia aguda y dolor cervical pesar de las pruebas clínicas de los beneficios y el uso difundido evidente de la manipulación vertebral, se desconocen los mecanismos biológicos que son la base de sus efectos. Esta falta de evidencia científica, aunque no niega los efectos clínicos de la manipulación vertebral, impide su aceptación por parte de las comunidades científicas y dificulta que se establezcan estrategias racionales para mejorar su utilización. El objetivo del presente estudio es otorgar una base científica a aquellas maniobras y a sus efectos de cara a que se puedan realizar con mayor seguridad, observando los efectos de la manipulación vertebral en la arteria vertebral debido a que existe controversia respecto a la manipulación cervical y su posible efecto peligroso sobre los vasos cervicales.

A pesar de la búsqueda bibliográfica realizada, no hemos encontrado estudios que estén relacionados directamente con los objetivos que nos hemos planteado; sí con otras variables, y con objetivos parecidos, pero ninguno hace referencia a la comparativa que hemos planteado.

 

Material y métodos

Objetivos

Comprobar la influencia que tiene sobre la arteria vertebral el parámetro de inclinación de la técnica manipulativa con thrust.

Comparar el efecto en la arteria vertebral de dicha maniobra y la técnica manipulativa con thrust que no incluye inclinación.

Hipótesis del estudio

El parámetro de inclinación utilizado en las maniobras manipulativas con thrust a nivel cervical posee una influencia directa a nivel de la arteria vertebral, siendo esta maniobra más perjudicial que las maniobras manipulativas con thrust a nivel cervical que no incluyen dicho parámetro.

Diseño

Estudio transversal.

Participantes

Todos los sujetos firmaron el consentimiento informado con carácter previo al estudio. 25 hombres y mujeres (23.12 años de media ) sin patología vascular conocida que firmaron el consentimiento informado previamente, siguiendo esta línea:
Criterios de inclusión

Pacientes de cualquier sexo
Edades comprendidas entre 20 y 30 años

Criterios de exclusión

Los tumores malignos
Trombosis o hemorragias activas.
Marcapasos y/o dispositivos intracardiacos
Artritis infecciosa
Dermatología: micosis y dermatitis piógena.
Epilépticos no controlados y síndromes coreicos.
Cualquier herida abierta, en la zona a tratar.
Hipertensión arterial y varices sin control.
Pacientes que puedan propagar algún tipo de infección debido a la patología que sufren.
Enfermedades agudas con fiebre.
Estados febriles y/o de debilidad extrema.
Enfermos terminales
Incontinencia de esfínteres
Enfermedades de la piel en el caso de aguas sulfatadas
Implantes metálicos internos como endoprótesis, material de osteosíntesis, etc.
Osteoporosis
Medicación anticoagulante
Enfermedad cardíaca o neurológica significativa
Enfermedad inflamatoria de las articulaciones
Inestabilidad ligamentosa
Fracturas recientes.

Materiales

Se realiza una revisión documental de los temas relacionados con el estudio.

La revisión documental se ha realizado a partir de la búsqueda bibliográfica en las bases de datos MEDLINE a través del sistema PUBMED.

Se estudiaron un total de 25 hombres y mujeres (23.12 años de media ) sin patología vascular conocida. Fueron estudiados los parámetros de diámetro arterial, flujo sistólico máximo y el índice de resistencia, se midieron utilizando un ecógrafo modelo Toshiba Xario con una sonda lineal PLT-704SBT especifica para el estudio vascular (se determinó el estudio a la altura de la articulación C3-C4); el estudio se realizó en posición pre-manipulativa combinando flexión, inclinación homolateral y rotación contralateral ( S+I ), así como flexión y rotación contralateral ( S-I ), dichas maniobras fueron realizadas por un único manipulador.

Se obtuvieron datos en decúbito supino con la columna vertebral en una posición neutral de ambas arterias vertebrales derecha e izquierda. El mismo técnico cualificado realizó todas las exploraciones Doppler y el mismo fisioterapeuta realizó todas las progresiones de movimiento. La región de exploración fue en la zona lateral media del cuello, próxima a la vertiente anterior del musculo esternocleidomastoideo, en la porción media del segmento extra craneal de la arteria vertebral (C3-C4). Se registraron en cada posición, el valor de velocidad pico sistólico (cm / s), diámetro arteria (mm) e índice de resistencia en posición ipsilateral y contralateral de las arterias, con el mismo orden de muestreo para cada prueba.

Los sujetos se colocaron en posición de ausencia de tensión tisular y sin movimiento entre una posición pre-manipulativa y otra . Se les pidió a los pacientes que informasen de cualquier síntoma durante y después de cada movimiento pre-manipulativo.

Previo al estudio, se realizó un ensayo piloto con dos pacientes para comprobar la factibilidad de las medidas de las características morfológicas. Y de flujo en las arterias vertebrales bajo la influencia de la manipulación cervical. El técnico era un ecografista con experiencia cualificada. Los participantes fueron reclutados por voluntariado en la Escuela Universitaria de Fisioterapia Gimbernat Cantabria. Este estudio fue aprobado por el equipo del SUIGC de la Escuela Universitaria de Fisioterapia Gimbernat-Cantabria y el consentimiento informado se obtuvo antes de la evaluación por medio de un escrito debidamente elaborado en el cual se exponía toda la información referente al estudio. Los criterios de exclusión incluyeron cualquier contraindicación a la manipulación, ver apartado pacientes.

A menos que hubiese una restricción severa de movilidad fisiológica, los participantes con un historial de dolor o lesión en el cuello se incluyeron con el fin de representar a la población que se ve típicamente en una situación clínica.

Todos los participantes fueron debidamente informados mediante una entrevista personal. El manipulador tenía 10 años de experiencia clínica y la formación avanzada en terapia manual y osteopatía.

La prueba de Doppler se realizó el mismo día de la entrevista en grupos de tres personas para no acumular cansancio que pudiese entorpecer los resultados, El participante se coloca en posición supina sobre la camilla sin almohada 5 minutos antes de la prueba para permitir un período de estabilización hemodinámica.

Resultados

Los Resultados mostraron que hubo una disminución significativa en el pico sistólico máximo en ambos tipos de manipulación, sin embargo no hubo datos estadísticamente significativos entre los valores neutrales de diámetro e índice de resistencia neutrales y ambos tipos de manipulación.

Se utilizó para el análisis estadístico el programa SISA statistics (Simple Interactive Statistical Analysis), se realizó mediante el T-test y se utilizó para determinar las diferencias significativas una P:0.05 teniendo una n = 25.

Hubo 14 mujeres y 11 varones, edad media 23,12 años. Ningún sujeto informó de un historial de síntomas de insuficiencia vertebro basilar (IVB) , tales como mareos, visión alterada y dolores de cabeza. Los parámetros a estudiar fueron, flujo sanguíneo, diámetro arterial e índice de resistencia. ( tabla 1 )

Se encontraron diferencias significativas (P<0,05) entre los valores de flujo sanguíneo neutrales (FN) y los valores de flujo sanguíneo en S+I (P: 0.0006 ) asimismo se encontraron diferencias significativas (P< 0,05) entre los valores de FN y los valores de flujo sanguíneo en S-I (P: 0.0008 ) (FN= 51,4 cm/s + 10.28 , S+I flujo medio= 37cm/s + 16.76 y S-I flujo medio = 39,6 cm/s + 13.17).

No se encontraron diferencias significativas (P> 0,05) entre los valores de diámetro medio neutral (DMN ) y los valores de diámetro medio en S+I , así como tampoco se encontraron diferencias significativas (P> 0,05) entre los valores de DMN y los valores de diámetro medio S-I, (DMN = 3,5 mm + 0.47, S+I diámetro medio= 3,4 mm + 0.58 y S-I diámetro medio = 3,5 mm + 0.48).
No se encontraron diferencias significativas (P> 0,05) entre los valores de índice de resistencia medio neutral (IRMN ) y los valores de índice de resistencia medio en la manipulación S+I, así como tampoco se encontraron diferencias significativas (P> 0,05) entre los valores de IRMN y los valores de índice de resistencia medio en S-I, (IRMN = 0,71 + 0.08, S+I índice resistencia medio= 0,61 + 0.25 y S-I índice resistencia medio = 0,69 + 0.17).

tabla 1

Tabla 1. Datos estadísticos comparativos entre AVI neutral con respecto a S+I y S-I. DIAM: diámetro arterial, VM: velocidad media, IR: índice de resistencia.

Si comparamos los datos de la tabla 2, observamos que el DIAM se reduce en S+I (0,1 mm) mientras que en S-I se mantiene, a su vez observamos que el flujo disminuye en ambos siendo más acusado en S+I (37 cm/s).

tabla 2
Tabla 2. Valores medios de los parámetros estudiados.

Si comparamos lo datos de la tabla 3, observamos que la media de los diámetros arteriales en neutralidad de la arteria vertebral izquierda ( AVI ) y la arteria vertebral derecha (AVD) son distintos, predominando un diámetro mayor en AVI ( + 0,1 mm ), un flujo mayor en AVI (+ 2,9 cm/s) y un índice de resistencia también mayor (+ 0,01). Existe un lado ligeramente hipoplásico en el 100% de los pacientes estudiados, siendo de un 44% de predominio izquierdo y de un 56% de predominio derecho (imagen 1 y 2).

tabla 3

Tabla 3. Valores medios de los diámetros arteriales en posición neutra en AVI y AVD.

 

imagen1

 

 

imagen 2

 

 

Imagen 1 y 2. Imágenes de RMN donde se observa una arteria vertebral ligeramente hipoplásica izquierda
Si comparamos los datos de la tabla 4, de S+I con respecto a S-I en cuanto a los tres valores estudiados, observamos que, el diámetro se reduce en el mismo número de personas (4%). El flujo se reduce un 4% mas en S-I y el índice de resistencia se reduce un 8% más en S-I.

 

tabla 3

Tabla 4. Datos comparativos entre S+I y S-I.

 

 

Discusión

Es evidente que no todas las personas están en situación de riesgo de lesión o muerte durante o debido a una manipulación cervical. Las causas y los factores precipitantes aún no son lo suficientemente claros como para proporcionar a los terapeutas un protocolo de detección sensible. No podemos ni queremos sacar reglas a partir de los datos obtenidos. Sin embargo, mediante la determinación del patrón de cambios en el flujo de sangre, diámetro arterial e índice de resistencia, que se producen durante la prueba, obtenemos evidencias de que ambas posiciones pre-manipulativas causan estrés mecánicamente hablando a nivel de la arteria vertebral contralateral.

Nuestro estudio, evalúa el efecto que tiene sobre la arteria vertebral, concretamente sobre las variantes de flujo, diámetro e índice de resistencia, el parámetro de inclinación que habitualmente se introduce o utiliza en las maniobras manipulativas cervicales con thrust ( S+I y S-I ).

A su vez establece una comparativa entre los dos tipos de maniobras más utilizadas a nivel cervical en cuanto a tipo de manipulación se refiere, aquella en la cual se introducen los parámetros de flexión, inclinación homolateral y rotación contralateral ( S+I ) y la segunda, en la cual se elimina de los tres el parámetro de inclinación, dejando únicamente los parámetros de flexión y rotación contralateral ( S-I ).
Los resultados de este estudio, nos permiten decir que hay una significación estadística ( p: < 0,05 ) en cuanto a la disminución del flujo, si comparamos el efecto de ambos tipos de manipulaciones en la arteria vertebral, no siendo así en cuanto a las variables de diámetro arterial e índice de resistencia . Creemos que la disminución del flujo arterial durante ambas manipulaciones sea debida probablemente a un aumento de las resistencias distales, causado por una obstrucción distal del flujo que provoque una disminución proximal a la manipulación de las velocidades de pico sistólico. Esto debe ser fuente de futuros estudios.

A pesar de ello, debido a nuestra experiencia, creemos que el hecho de que parte de los datos no sean estadísticamente significativos, no quiere decir que en la clínica diaria no existan evidencias clínicas que nos indiquen que ambos tipos de manipulaciones crean reacciones diferentes en el sujeto (imágenes 3a, 3b, 4a y 4b).

imagen 3a

 

figura3b

 

 

figura 4a

figura 4b
Imagen 3a,3b,4a y 4b. Imágenes radiográficas. Imagen superiores S+I (3a y 3b), imagen inferiores S-I (4a y 4b)
Tal y como observamos en las imágenes 5, 6 y 7, hemos encontrado casos en los cuales hay evidencias claras en la modificación del flujo, diámetro e índice de resistencia durante las maniobras, siendo en general más acusado en la manipulación S+I.

 

imagen 5

imagen 6

imagen 7

 

Imagen 5 y 6. Imágenes ecográficas medidas de diámetro, flujo e índice de resistencia neutrales de la AVI. Imagen 7. Imagen ecográfica medidas de flujo e índice de resistencia de la manipulación con el parámetro de inclinación. S+I.
Esto es confirmado en nuestro estudio, ya que si observamos los datos obtenidos podemos ver como el hecho de que el diámetro arterial sea menor de 3mm, por sí solo, no parece ser la causa de la disminución del flujo durante ambas manipulaciones, sino un factor añadido, debido a que en dos de los tres sujetos con diámetro arterial menor de 3mm, durante la maniobra de S-I se observa el flujo, por tanto se nos plantea la cuestión ,de que el causante en la reducción de flujo ( hasta la no visualización del mismo ) de las personas con valores de diámetro arterial menor de 3mm sea el parámetro de inclinación junto a dicho diámetro, debido a que en estos sujetos (incluidos los dos que en S–I no perdían el flujo) durante la manipulación S+I no se detecta el flujo, por tanto podemos decir y así lo confirmamos con los datos obtenidos en la tabla 1 (el flujo disminuye en ambos tipos de manipulación, siendo más acusado en S+I , 37 cm/s frente a los 39,6 cm/s de S-I ) y con imágenes obtenidas por RMN, (imagen 8, 9 y 10) que el hecho de introducir el factor de inclinación dentro de las maniobras manipulativas cervicales, a falta de nuevos estudios que lo nieguen, convierte a este tipo de manipulación, en un gesto mecánico nocivo para la arteria vertebral contralateral a la manipulación, mientras que la manipulación que no incluye el parámetro de inclinación no llega a interrumpir el flujo completamente, siendo menos perjudicial para el sujeto, presentando así menos efectos nocivos sobre la arteria vertebral, teniendo en cuenta que ambos tipos de manipulaciones son sensibles de producir cambios en dicha arteria, (P: 0.0006 y P: 0.0008).
Se expone una nueva hipótesis que se añade a raíz del estudio, la cual se recomienda estudiar en futuras investigaciones, que nos plantea lo siguiente, que la suma de un diámetro arterial menor de 3 mm y el parámetro de inclinación durante las manipulaciones cervicales sea el causante de la desaparición del flujo en la arteria vertebral contralateral.

 

imagen 8

 

imagen 9

 

imagen 10

Imagen 8,9 y 10. Imágenes de RMN donde se observa la reducción de diámetro de la arteria vertebral en S+I, imagen izquierda corte frontal , imagen central corte transversal visión global arterial e imagen derecha corte transversal a nivel cervical medio.

 

Asimismo, creemos que si el número n, en nuestro caso de 25, fuese mayor, y/o este mismo estudio fuese realizado en personas de un rango de edad mayor, obtendríamos datos estadísticamente significativos sobre los dos parámetros restantes estudiados, comparando ambos tipos de maniobras, pero ese es tema de futuros estudios, y hasta entonces, no existen evidencias de que así sea.
Una de las limitaciones de este estudio, es la falta de conocimiento de la fiabilidad de ultrasonido, en especial cuando se mide en las posiciones más extremas del cuello, como la rotación, inclinación y extensión. La fiabilidad de la toma de muestras Doppler es muy dependiente de la habilidad del técnico para localizar con precisión e identificar las arterias. La consistencia de la medición en una posición neutra se confirmó mediante la repetición de la medida después de la posición pre-manipulativa. Sin embargo, con el cuello en posiciones extremas, se hace más difícil para el técnico localizar la arteria vertebral. A pesar de ello, fue posible visualizar constantemente y probar ambas arterias vertebrales en este nivel en todas las posiciones. Este estudio utiliza la tecnología avanzada de ultrasonido dúplex con imágenes de flujo color. Estudios previos que nos indican el efecto de los movimientos cervicales han utilizado equipos de ultrasonido con varias limitaciones técnicas, la más importante es la mala localización de la arteria vertebral .
Consideramos, que nuestro estudio, aporta nuevos datos acerca de las manipulaciones cervicales con trust, ya que la carencia de estudios que comparen dichas maniobras es evidente, y somos conscientes de la necesidad que existe para dar credibilidad a dichas formas de tratamiento.

Agradecimientos

Agradecer la ayuda y el apoyo del Dr. Javier Arnaiz, Dr. Pedro Grandes y Dr. Jose Luis Fernández Torre, a los miembros del equipo SUIGC de la escuela Universitaria de Fisioterapia Gimbernat Cantabria, a todos los voluntarios que han formado parte de este estudio así como a los profesores de la escuela EMRA y compañeros de MetameraConcept pues sin ellos no habría motivación.

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