“Si tu herramienta es un martillo solo buscaras clavos”

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“Si tu herramienta es un martillo solo buscaras clavos”

En ocasiones, aparecen pacientes con situaciones que estamos obligados a contar, a compartir, a entender para poder ayudar a otras personas, ¿ese es nuestro cometido no?.

Tanto en Metameraconcept como en la escuela EMRA, reina una máxima, “si sabes algo y no lo compartes, no sirve de nada”, eso es algo que cualquiera de las personas que escriben en Metameraconcept o que dan clase en EMRA llevan en su dni, de lo contrario no harían ninguna de las dos cosas, ni escribir ni impartir clase.

En esta ocasión, intentaré que el post sea mas corto de lo habitual, no es un post complicado, no es un caso difícil, es un caso muy bonito, ( o al menos a nosotros nos lo parece), por petición de mis amigos y compañeros Borja y Camilo, lo compartimos con vosotros, dejaremos por tanto lo que iba a ser un post dedicado al “eje del stress” para la siguiente temporada, pues yo, con este post me despido de vosotros hasta el siguiente curso.

Hace a penas unas semanas, cuando esta paciente a la que llamaremos “Elena”, (la llamaremos así, ya que el libro que tengo delante y estoy leyendo actualmente, lo escribe Elena Bermudez de Castro junto a su padre, José María, pero creo que no vendría al caso llamar a nuestra paciente José María, así que Elena, tomaremos su nombre prestado para este post, el libro os lo recomiendo, se titula “Pequeños pasos, creciendo desde la prehistoria”).

A lo que íbamos, Elena, acudió a nuestro centro hace poco tiempo, concretamente el 22 de enero, quería consultarnos un dolor que tenía desde hacía tiempo en la fosa iliaca izquierda, este dolor ( por no extendernos demasiado…) de manera resumida, se presenta de manera intermitente, sin relación alguna con el movimiento o con el descanso, irradia un poco hacia el flanco izquierdo y hacia la ingle, un dolor que no esta teniendo una evolución buena, pues no acaba de irse ni de bajar su intensidad. A su vez, el dolor “a veces”, también baja por la parte posterior de la pierna izquierda, bueno así de manera resumida claro. Ha recibido múltiples tratamientos de fisioterapia, como os podéis imaginar, todos mas menos locales, desde iontoforesis hasta punción seca.

Elena es una paciente a la que hace 10 años le diagnosticaron Sd. de colon irritable (hace 10 años ojo!!!), que tiene una sensación de hinchazón constante de barriga mas bien baja (de ombligo para abajo) desde hace mucho tiempo ( no sabe decir cuanto) y que en cuanto a “visitas al wc” es bastante inconstante, es decir, lo mismo esta 1 semana sin ir al wc que va tres veces al día.

Sus reglas, dolorosas de siempre, muy sangrantes y con una clínica pre-regla muy marcada, ah!! y nada puntuales, un mes al de 28 días, al siguiente al de 42 días, al tercer mes no tiene, luego vuelve a tener…ya me entendéis.

No profundizo más, no es el objetivo de este post, la idea que queremos transmitiros con estas pinceladas de la anamnesis y de la valoración, es que en Elena ya pasa algo desde hace años, punto.

De la valoración, también unas pinceladas. Una postura con un centro de gravedad desplazado hacia delante, un abdomen bajo hinchado, cierta palidez en miembros inferiores sobre todo en izquierdo, cierto acumulo de grasa en cara interna de rodillas a pesar de ser una persona con un perfil ectomorfo, dicha grasa a la palpación es sensible, un “Rush” positivo a larga evolución en la zona lumbar (es decir no aparece trazo en piel), un bloqueo lumbar a las inclinaciones y un déficit motor a la flexión de cadera evidenciado por el test de la cometa, Guillet etc…

A la palpación del abdomen, muy sensible la palpación del colon ascendente y descendente (no digo transverso, porque sinceramente en la mayoría de mis pacientes no tengo ni idea de donde está el transverso, lo intuyo, pero no estoy muy seguro, lo siento…), sensibilidad de la región púbica durante la palpación, Jarricot positivo en colon ascendente y descendente, vías biliares, hígado y algo exagerado en cuanto a sensibilidad la zona de vejiga, si os digo exagerado creedme, me sorprendió que le doliese tanto con la presión en pinza de esa zona, tanto es así que decidimos esperar un poco para continuar con la valoración.

Tras el descanso con manta y conversación incluida, seguimos.

Ante ese dolor tan exagerado, le pregunto si todo lo relacionado con la esfera ginecológica esta bien, su respuesta es un si rotundo. Este es un error que solemos cometer en las anamnesis, ya que si preguntamos de manera abierta, a veces puede ocurrir que las respuestas tambien son abiertas, (ante una pregunta de mierda solo podemos esperar una respuesta de mierda), como me he equivocado muchas veces en este punto rectifico y formulo la pregunta de otra manera, “¿cuando fue tu última visita al ginecólogo?”, Elena me responde “hace dos meses”, “¿y que te dijo?”, “que todo seguía igual”, (ese TODO me llama la atención), “¿cuando me dices todo, a que te refieres?”, “pues que el mioma no ha crecido y que todo sigue igual de bien”, “ya, ¿osea que tienes un mioma?”, “si, pero desde hace unos años que me lo detectaron no ha crecido, ósea que no me preocupe que todo esta bien”, “ah!!! y también me ha dicho que tengo endometriosis, me dio un anticonceptivo para regular el ciclo y reducir un poco la molestia porque entre reglas sangraba mucho también”.

Lógicamente si el ginecólogo le dice a Elena que todo esta bien, pues claro, para ella todo esta bien y cuando le preguntan si a nivel ginecológico todo esta bien, su respuesta es un rotundo SI TODO ESTA BIEN aun teniendo un mioma de 6 cm y una endometriosis, ¿veis la importancia de preguntar como toca?

Solo por recordar aunque ya lo conoceréis seguro:

Endometriosis

Es la aparición y crecimiento de tejido endotelial fuera de la cavidad uterina (donde no toca vaya )

Zonas más comunes de aparición:

  • Ovarios
  • Parte posterior del útero
  • Ligamentos uterinos
  • Vejiga urinaria
  • Intestino delgado

Puede aparecer en cualquier parte del cuerpo (intestino delgado por ejemplo) (Estudio, Estudio)

El problema es que cada vez que tenga la menstruación, la mujer descama el endometrio, pero también el tejido endotelial que tiene fuera del útero, y este producirá un sangrado en ese lugar, donde haya aparecido ese tejido.

Sangrar repetidas veces por ejemplo detrás del útero, acaba fijando el fondo de saco ( recordad la relación sangre-viscosidad-transcavidad de los epiplones)

Dolores asociados (lugares agradecidos para el trabajo manual)

  • Relaciones sexuales y/o reglas dolorosas
  • Dificultad para quedarse embarazada (en relación a una respuesta inflamatoria)
  • Etc…

Miomas

Son tumores benignos que se desarrollan en el útero siendo el más común en la región pélvica. Son frecuentes en mujeres de mas de 30 años y a menudo con la menopausia se reducen. Su localización es variable y si son muy grandes pueden influir en otras estructuras (Estudio). Uno de los síntomas típicos (recordad sus sangrados entre reglas) es la metrorragia.

Vista esta situación, decido llevar la exploración hacia otro terreno más, digo MAS porque el “otro” yo lo tenía bastante claro, cuando digo el otro me refiero a su situación digestiva, la cual era evidente, ah!!! que no os he dicho que le pedí por favor que se hiciese una analítica de sangre y un par de “cosillas” de heces, le digo que para la siguiente cita me las traiga si puede y le da tiempo, veis que paso por encima de este tema digestivo, no es el motivo del post por eso no me entretengo, pero luego más adelante algo tocaremos de nuevo.

Por tanto centro ahora la segunda parte de la exploración en la pelvis y en su contenido.

Observo como os decía una palpación dolorosa en el pubis y en prácticamente todo el tejido que en el se inserta, sensibilidad en los aductores sobre todo a nivel izquierdo, a nivel de musculatura dolor a la palpación de obturador interno izquierdo (+++, tres signos para mi es mucho en mis anamnesis), transverso superficial, isquiocavernoso, bulboesponjoso etc… (resumamos) sensibilidad a nivel del conducto de Alcock izquierdo (paso del nervio pudendo, de la arteria pudenda interna y venas homologas), la paciente me dice que ese es SU DOLOR cuanto tiene relaciones, pensad en lo que inerva sensitivamente este nervio. Pensad también en la relación entre el nervio obturador y la sensibilidad en aductores.

Algo esta ocurriendo, pero claro no nos olvidemos de que Elena acude por un dolor en la fosa iliaca izquierda que a veces irradiaba por la parte posterior de la pierna.

Por curiosidad (y por sentido común) exploro el lado derecho, y observo también una sensibilidad tanto en el obturador interno como en el externo, y algo que me llama la atención, una sensibilidad en ambos espacios isquiofemorales que la paciente reconoce como un dolor habitual también.

Bueno, entre una cosa y otra llevamos casi dos horas de sesión, y para ser la primera esta bien, tengo mucha información, pero no toda. Decido esperar a esa analítica, y a pensar un poco sobre la anamnesis y la valoración hecha, la cito nuevamente en unos días, cuando tenga la analítica.

Elena, acude a la nueva cita, me trae la analítica y me trae también una resonancia que dice que le habían hecho hacia 1 año por su dolor en la fosa iliaca. Me sorprendo, porque no solo es una RMN sino que hay un TAC, me llama la atención porque le pregunté en la primera cita que si le habían hecho alguna prueba médica para este dolor, su respuesta fue que no, es una chica culta e inteligente, por tanto el problema lo tengo yo en mi forma de preguntar, debo mejorar, me lo apunto. En el TAC no ven nada que llame la atención, en la resonancia lo siguiente “Edema bilateral en ambas fosas isquiofemorales con afectación edematosa de ambos cuadrados crurales”, bueno, dos cosas no íbamos muy desencaminados en la primera visita en la palpación y dos, esta situación ya lleva tiempo dando guerra, la cuestión es, la relación entre, su dolor de fosa iliaca, su dolor en la pierna, su mioma, sus dolores en las relaciones…etc.. que interesante. Veo también la analítica, pero eso lo dejo para luego.

Se me pasan algunas hipótesis por la cabeza pero debo comprobar si estoy en lo cierto y alguna de ellas es la correcta. En estos casos, hay una cosa que solemos hacer, y es comprobar si existe relación entre una víscera y un síntoma a distancia como es este dolor de la pierna. En este caso, hacemos un simple SLR de pierna izquierda, y vemos que en este caso aparece una molestia reconocible por Elena, si, yo también creo que a la segunda se baja más en un test de dedos suelo, por tanto repito varias veces el SLR y no hay cambio en ninguno de ellos, le duele en todos por igual. Hacemos un pequeño trabajo de la esfera pélvica (trabajo de movilización de útero y vejiga) y repetimos el SLR, una mejoría enorme, Elena se da cuenta, y me dice “no es lo mismo, no me duele ni la mitad”, me quedo con ello y tiro por ahí, se me empiezan a encender algunas luces en la cabeza. Hago un trabajo, en esta ocasión con mas interés en la pelvis menor, más tiempo, con más mimo, y ahora no hago el SLR sino que valoro los rotadores (ambos obturadores), no duelen ni la mitad tampoco. Sigo con más ideas, las ideas surgen a medida que vas obteniendo datos nuevos, de ahí la importancia de las segundas citas de cara a aclarar cosas después de estudiarse uno el caso, es un consejo que os doy, en cada sesión preguntaos de nuevo las cosas y desde diferentes puntos de vista, porque si solo tienes un martillo como arma buscaras siempre clavos.

Sigo dándole vueltas, le pregunto si algún físio de los que le trato en todo este tiempo, porque fueron varios como nos dijo en la primera entrevista, le comento algo de su piramidal etc…(vaya por delante que no tengo en la cabeza como hipótesis que la causa sea su piramidal, tengo en mente que haya sido la hipótesis de otro), me dice que si, que hubo un físio que le hizo punción seca durante mucha sesiones en piramidal y me dice que en muchos músculos mas de la zona, recuerda que le decía el fisio que le extrañaba que apareciesen de nuevo los puntos gatillo. Le conozco, se quien es, es un muy buen fisio utilizando la punción seca, de los mejores quizá, solo que a veces si solo tenemos un martillo como arma…

Esto me confirma algo que tengo en mente, algo esta haciendo que esos rotadores externos estén hiper-activos , alguna situación que necesita de su ayuda para “sufrir menos”. Pienso en que se consigue activado estos músculos, una rotación externa claro, y, ¿esta?, pues si tengo una rotación externa tendré una apertura o mejor dicho más espacio en pelvis menor, y, ¿para que?, pienso en si su mioma tendrá que ver, pienso en el tamaño de su mioma y en el espacio, que esta ocupando. Decido ver donde esta exactamente pues no me lo dice el informe del ginecólogo, le hago una ecografía…

Imagen ecográfica donde vemos la vejiga (sombra naranja)

Imagen ecográfica donde vemos la vejiga (sombra naranja) en diferentes cortes que se ve comprimida a medida que va apareciendo el mioma.

Veo esto, y le pregunto a Elena, “¿pasa algo últimamente con el pis?, es decir ,¿has notado algún cambio cuando haces pis?, me contesta, “de unos meses hacia aquí en cuanto tengo ganas no aguanto, tengo que ir al momento de lo contario me hago pis, y cuando tengo la regla esa sensación empeora”. Le pregunto si cuando tienen la regla su dolor de pierna empeora, “no lo se, no me fije en eso”, “fíjate y me cuentas” le digo. Trabajamos un poco ciertas cosas de su pelvis, y decido esperar a trabajar otras hasta que tenga la regla , que será en unos días.

Vuelve al de 15 días, habiendo tenido ya la regla, según entra en la sala me dice, “tengo claro que mi dolor de pierna empeora cuando tengo la regla, que curioso no me había fijado”.

Creo que ya se por donde vamos a ir, fijaos, acabo de confirmar mi hipótesis a la tercera cita!!!, lo siento soy muy lento, lo apunto también.

Ya lo hemos hablado en otros post, me refiero a la presión positiva del abdomen. Hemos hablado de ella y de la presión negativa torácica, ambas importantes en los pacientes para que todo funcione como toca. Sabemos que dicha presión positiva depende del estado de la faja abdominal, del estado del diafragma, del estado del suelo pélvico así como de las propias vísceras y órganos tanto abdominales como pélvicos, cualquier problema en alguna de estas partes modificará la presión positiva del abdomen, y como consecuencia de ello podrá llegar más presión (o menos depende del problema) a la pelvis menor, presión que habrá que compensar para que los órganos intrapélvicos no reciban mas o menos de la que son capaces de soportar, ¿cómo?, pues en este caso activando los rotadores externos de pelvis, y claro, una activación mantenida de estos teniendo en cuenta la relación de estos con el nervio obturador y el nervio pudendo, me puede justificar la clínica en las relaciones, sensibilidad de la musculatura aductora y como no, el dolor irradiado hacia la pierna izquierda por puntos gatillo de estos

¿El fisio hacia bien pinchándolos?, no lo sé, eso lo dejo a vuestro criterio. Y, ¿el edema en el cuadrado crural?, pues imaginaos un aumento de volumen por activación del cuadrado crural como pelvitrocantereo y por tanto rotador externo que es en un espacio limitado como es el espacio isquiofemoral, como para no tener edema, cada vez que anda, pues pasa lo que pasa claro.

Ah! se me olvidaba deciros lo que salió en la analítica, resumiendo lo mas destacado:

  • Leucocitos 10 (5-10) tirando a bajitos, nos dice que ese sistema inmune esta un poquito cansado.
  • Neutrófilos 35 (52-58)
  • Linfocitos 65 (32-38)
  • Neutros y linfos nos confirman que algo pasa con su sistema inmune desde hace tiempo.
  • Tiempo de protrombina 2 (12-14) mmmm…algo pasa
  • Sangre oculta en heces negativo ( bien!!!)
  • Calprotectina 1 (0-50) pasa algo seguro

Por tanto tenemos dos situaciones , una a nivel visceral abdominal y otra a nivel pélvico. La primera tenemos que intentar solucionarla ya, sabemos que no hay sangre en heces, algo bueno, pero esos valores de calprotectina tan alta nos obligan a ser cautelosos y descartar cualquier lesión de tejido, eso no nos toca a nosotros (la envio al digestivo para que realice las pruebas pertinentes que considere oportunas), para la segunda pido opinión a mi compañera Iratxe que controla mucho mas que yo de suelo pélvico, para que me diga que piensa, ambos estamos de acuerdo (no hablamos de los casos hasta no verlos cada uno por separado, para intentar no influenciarnos) ambos coincidimos, no esta bien que esa vejiga cada vez que se llena tenga un “tope” que no la deje funcionar bien de un lado, si esto ocurre más tiempo el musculo detrusor de ese lado no sabemos como acabará, por tanto decidimos enviarla al ginecólogo, hablamos con el y le comentamos nuestra visión por si le sirve de algo, la entiende, nos escucha, da gusto.

Por tanto, ¿que hacemos?, primero, ver que dice el digestivo, le hizo una colonoscopia con biopsia, nada grave, por tanto trabajamos barreras, sistema inmune esa inflamación, ya sabéis como por otros post, la cosa mejora después de tres meses su calprotectina bajo a 31.5 bien!!!. Y su clínica abdominal se redujo mucho, pero…su clínica en pierna sigue, claro seguimos compensando una situación de exceso de presión ya que tenemos un mioma de 6 cm dentro que altera la presión y obliga a la musculatura a trabajar para ayudar.

No es un quiste muy grande la verdad, solo que esta en un sitio funcionalmente malo para la vejiga, y más aún, la clínica que de esta situación aparece es insostenible para Elena, al final es lo que cuenta, no las imágenes de pruebas complementarias solo, sino lo que cuenta mucho es la clínica, siempre nos importa más la clínica. Entonces, ¿qué hacemos?, el ginecólogo plantea retirar ese mioma, nos parece lo correcto, ya no por al clínica de la pierna solo, sino para evitar que ese detrusor se dañe con el tiempo.

Luego ya si eso, se hace punción seca, de momento vamos partido a partido.

Nos parece importantísima la buena comunicación entre profesionales, el paciente lo merece, hay sanitarios muy buenos, que se interesan por lo que hacemos, que escuchan, que les importa y les parece importante lo que podemos ofrecer para esos pacientes, la cuestión es buscarlos, encontrarlos y tener algo que ofrecerles.

Quizá no os aporte mucho, a mi personalmente me parece un caso muy bonito, de colaboración entre sanitarios, de humildad y de razonamiento clínico, yo al menos me he dado cuenta de que tengo que mejorar mis entrevistas y de otras muchas cosas que tengo que mejorar.

Pd: Me gustaría añadir una reflexión, “el conocimiento no tiene dueño”, esto lo digo por y para todas aquellas personas que creen que lo que saben solo pueden enseñarlo ellos, están equivocados, el conocimiento si se hace propio pierde su valor, precisamente en el acto de compartir el saber esta la riqueza del conocimiento.

Un abrazo a to@s y hasta la temporada que viene.

Por | 2018-04-16T09:03:06+00:00 abril 16th, 2018|metamera concept|Sin comentarios

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