“ALGO SIEMPRE SE PUEDE HACER.”

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“ALGO SIEMPRE SE PUEDE HACER.”

Tal día como un 15 de Septiembre del 2017 a las 8:30 de la mañana me esperaba, lo esperaba, nos esperábamos el primer paciente del día de nombre JFU, en adelante el Sr. Sudeck y mi persona. Como de costumbre había leído el día anterior las suficientes anotaciones que se pueden filtrar de esa primera conversación, en este caso vía telefónica, acerca de su motivo de consulta: “fractura de tobillo de meses de evolución que no mejora”. El recorrido, la experiencia y la intuición me decían que de entrada sería un primera consulta que rondaría las 2 horas.

El Sr. Sudeck estaba sentado con mirada cabizbaja, rostro ligeramente enrojecido, de aspecto asténico y ¡en muletas!. Este primer detalle en la sala de esperaba me hizo elevar la ceja a lo Sobera, ya que potenció mi concepción inicial de que la consulta sería para enmarcar. El primer contacto visual entre ambos fue para saludarnos y su alma y parte de su expresión corporal me dijo “ayúdame por favor”, lo pude oír como un grito desesperado en la noche más silenciosa.

Lo recibí como suele ser habitual en mí, con energía, buen carácter, queriendo empatizar sin quererlo y con unas ganas de empezar que suelo proyectar esa energía hacia el paciente como aire fresco de verano. Como un arco reflejo y antes de empezar la entrevista le recité la primera pregunta no exenta de currículo oculto pues quería filtrar mis primeras impresiones, “¿puedes subir escaleras?, mi sala está en la primera planta”. El Sr. Sudeck me responde, “lo intentaré, aunque llevo 8 meses sin hacerlo”. Se armo de la dosis mínima de valor y primer obstáculo superado, esto empieza bien me dije anotándome el primer tanto.

Para ir avanzando contenido os resumo lo más importante de la anamnesis:

Febrero 2017: entorsis tobillo izquierdo al pisar una manguera en su trabajo (Jefe de equipo de soldadores). Dx: esguince. Tto: vendaje, reposo y AINEs.

Marzo 2017: ingreso por urgencias por dolor importante en tobillo y dificultad para la deambulación. Dx: fractura trabecular no desplazada de calcáneo. Tto: inmovilización, paracetamol, inyecciones de Hibor 3500 cada 24 horas hasta nueva consulta en traumatología en 4 semanas!!!!.

Abril – Junio 2017: consulta trauma, pautan 20 sesiones de fisioterapia (electroterapia, masaje de 5-8 min, movilizaciones con/sin impulso y ejercicios de readaptación a la marcha) sin mejoría y recetan protocolo progresivo de Lyrica hasta llegar a 2-0-2. Es importante destacar que el fisioterapeuta intenta de varias formas manipular el tobillo por bloqueo en la flexión, según asegura el Sr. Sudeck por las justificaciones que le daba el fisio para explicar el tremendo dolor que lo provocaba. Se suspende la rehabilitación por el empeoramiento del cuadro clínico.

Julio 2017: deciden realizar RMN con el siguiente juicio clínico:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Agosto 2018: consulta de trauma para comentar la RMN de Julio con el siguiente resumen…

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Destacamos de esta consulta la frase que el Sr. Sudeck la trae tatuada en su sistema límbico “para los Sudeck no se puede hacer nada, debe mejorar sólo”.

Septiembre 2017. Consulta en nuestro centro con la siguiente valoración, donde matizamos y resaltamos:

Dolor severo a la palpación (más en territorio del túnel tarsiano), movilización activa e hinchazón.Como para manipularlo con thruts.

Edema visible hasta la altura del tobillo con fóvea positiva en todo territorio de pierna (1/3 medio) tobillo y pie.¡Como está el retorno venoso!, ¿y su hígado?, ¿capacidad de hacer un correcto détox para todo esto?.

¡¡¡ 2º grados de temperatura menos!!! en el tobillo afecto.Desde esto tobillo ni entra ni sale nadie, hay clara evidencia de fibrotización subcutánea.

Pérdida importante de bello desde la rodilla a pie en ambas piernas.Mala vascularización, mala cargabilidad… lo tenemos complicado para re-vascularizar este terreno afecto.

Coloración blanquecina de todo el mmii.Todo me lleva a un Sudeck en fase avanzada, IIà III.

Pulso femoral y poplíteo significativamente disminuido en mmii izquierdo.Confirmando.

Test Ratschow-Börger + y doloroso en su ejecución!Confirmando.

Alteración en uñas de pies.Confirmando.

Hiperestesia. Habrá que ir con sumo cuidado y desde zonas reflejas, pues localmente lo tenemos complicado.

Limitación de la movilidad de la movilidad del tobillo en flexión plantar y dorsal (+) por dolor y con end-feel duro-blando. Imposible realizar test de las cúpulas del astrágalo y de movilidad íntima-juego menores de todo el retropié.La verdad, no me esperaba otra cosa.

Atrofia muscular importante, tríceps sural +.Lógico.

Test neurodinamia para ciático, femoral y tibial posterior + a la izquierda.Sensibilización periférica.

Presenta patrón supra-mesocólico. Refiere cierto hinchazón sin acidez ni reflujo después de comer, no lo asociamos a ningún grupo alimenticio en concreto. Desde que toma la Lyrica muchas náuseas. Deposiciones diarias con cierta dificultad en el acto. Descansa bien, se levanta con energía, aunque la cabeza cada vez le da más vueltas a la situación y asegura que está empezando a interferir en su calidad de sueño.Huyyy ese eje Hígado-Vesícula Biliar-Duodeno.

Jarricot positivo para Hígado-vesícula y duodeno, aunque con mucha dificultad para realizar la valoración.Bingo.

Pedimos analítica en ese momento (Sep-2017) destacando leucocitos 10.48, neutrófilos en 65.2 y linfocitos 22.7. Colesterol 223 y Triglicéridos en 139.Confirmando TH1 y sobrecarga hepática.

Alimentación. Mucho pan a diario, nada de fruta, poco pescado. Verduras, huevo y carne sin problema. NO BEBE APENAS AGUA, sólo cerveza y vino.Terreno mal abonado, tragedia a la vista.

Refiere satisfacción con su trabajo, el cual hasta hecha de menos. Así mismo asegura tener una buena relación con su familia. Hecha muchos de menos su casa de campo, sus animales y su vida allí, pues su estado actual le impide desplazarse con solvencia y menos por este tipo de escenarios.Punto a favor su trabajo y 5 en contra esa moriña.

Refiere dolor lumbar en forma de barra de años de evolución que nunca a tratado ni consultado, que remiten al cabo de un tiempo y que pocas veces a tomado alguna medicación para solventarlo. A la valoración de esta zona destacamos los cambios en el trofismo (dificultad en el pinzado y rodado) de la piel desde lumbar a dorsal media (izquierda +). Inclinación, rotación lumbar limitada hacia ambos lados sin dolor, con Test Cometa y Guillet + a la derecha. Rotaciones de cadera similares y sin déficit según goniometría de referencia (Daniels).Algo más tenía que tener, no?.

No destacamos de su historia previa otras patologíaS relacionadas, no enfermedades, cirugías u otras lesiones de interés.Menos mal.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Para mí hay hasta 3 puntos clave, mínimo, en este caso clínico:

  • No contemplar al px en su aspecto biopsicosocial.
  • Aplicar tratamientos, técnicas sin un plan de abordaje, y ya no digamos el adecuado.
  • La no comunicación entre los sanitarios al cargo del paciente.

Hay dos frases que quiero compartir con todos vosotros que solemos apuntar en estas primeras citas, por la cola que suelen traer y el buen resultado que tiene el usarlas a favor de paciente durante el proceso:

  • “para los Sudeck no se puede hacer nada, debe mejorar sólo”.

Fdo. Traumatólogo muta laboral.

  • “si usted se lo puede permitir siga tratándose con su fisio privado, que le va muy bien”.

Fdo. Traumatólogo muta laboral.

Antes de empezar a dar contexto, matices y opiniones a todo esto, definiré de modo coloquial lo que es padecer un Sudeck.

La Enfermedad de Sudeck, también denominada como Síndrome de Dolor Regional Complejo, Distrofia Simpático Refleja, Atrofia de Sudeck… se trata de una afección a menudo en brazos o piernas, pudiendo ser en cualquier parte del cuerpo, habitualmente a consecuencia de una lesión anterior del tipo traumática (muy habitual en fracturas) que compromete la respuesta neuro-vascular de la región ocasionando respuestas inflamatoria e inmunitarias que cursa con síntomas como el dolor importante, incapacidad funcional, enrojecimiento, calor e hinchazón severo.

Para más información damos este enlace de interés, entre otras referencias: http://arh.adam.com/content.aspx?productId=102&pid=5&gid=007184.

El Sr. Sudeck acudió a nuestra clínica como tantos otros bajo el lema de “eres mi última opción”, condenándose a sí mismo y queriendo compartir este ultimátum, lo cual siempre pensamos que son pacientes a modo de arma de doble filo, ya que no en pocas ocasiones hemos tenido que recitar el…

 

 

 

 

“De momento el curso de Lourdes o Fátima no lo hemos hecho, pero si muchas otras formaciones”.

Fdo. Borja Fernández Pita.

 

 

 

 

 

 

En estos casos lo primero siempre debe ser explicar al paciente la situación, colocarlo en el centro de nuestra atención y situarnos nosotros ante el. Sólo así damos contexto y podemos mostrarle el camino hacia la curación por muy largo que sea. De este modo conseguiremos tranquilizar el Córtex Cingular Anterior, rompemos un poco el ritmo de su eje endocrino HPA y empezamos a mejorar la “resistencia” que pueda tener al cortisol.

Vayamos punto por punto:

No contemplar al px en su aspecto biopsicosocial.

“Mire Sr. Sudeck, nosotros entendemos la salud y su salud desde este enfoque…”.

 

Ámbito Biológico. Hace referencia al estado de su estructura o chasis si prefiere, y ese tobillo ni hace una flexión plantar ni dorsal correcta y eso debemos trabajarlo pues así no podemos caminar y ese es uno de los motivos de su cojera, entre tantas otras cosas. También hace referencia a la fisiología de su pie, por extensión de todo su cuerpo, porque necesitamos asegurarnos que la sangre que llega lleve los nutrientes esenciales para que se produzca la curación necesaria y se retiren las sustancias de desecho no deseadas, esto es como un parte de guerra, deben llegar las asistencias sanitarias y quitar los muertos para evitar infecciones y desalojar el panorama. Debemos de adaptar nuestro leguaje a los conocimientos y nivel cultural de nuestros pacientes, asegurarnos de que el mensaje llega. El Sr. Sudeck empieza cambiar su rostro de condenado por el de atención, y cuando percibo esto… me pongo cachondo!!!!.

 

Ámbito Psicológico. Compañero esto hace referencia a su personalidad, carácter y estado emotivo, vital para encarar un camino que se antoja con obstáculos y favorecer los procesos de curación, ¿sabes cuál es la emoción que más picos de cortisol provoca?…. ¡¡¡ EL MIEDO!!!, y después la queja (cuidado con los paciente “queja”). Si estoy en un estado de simpaticotonía y con cierta resistencia al propio cortisol… ¿cómo puede afectar el miedo a estos pacientes?. Pues eso, mostraba signos claros de estado de ansiedad y temerario por su futuro, yo también lo estaría. “Hecho de menos caminar”, suspira el Sr. Sudeck como el niño que hace días que no ve a su madre. Cuando sólo pedimos algo tan básico como esto, los objetivos en la vida cambian de manera sustancial a todos los niveles. A veces, la única forma de valorar lo que uno tiene, no es otra que haberlo perdido.

 

Ámbito Social. Es muy sencillo de trasmitir esta dimensión. Pensemos en cualquier enfermedad, lesión… esta viene acompañada de mayor o menor incapacidad para movernos, por lo menos el tejido en lesión y no digamos si hay cronicidad… y cuando algo nos limita y no nos deja hacer aquello que nos da la vida, pues nos la quita. Nos podemos en-camar, en-casar, en-simismar… meternos en un estado autolimitación que sólo puede conducir a la frustración, enfado y si llegamos al estado de aceptación con crispación de esta posición estamos jodidos. Si os fijáis son las fases por las que pasa un amputado antes de poder tener una posibilidad para seguir su vida de la mejor manera. Al Sr. Sudeck le encanta el campo y sus animales, asegura tener un terreno de grandes dimensiones con perros, caballos y otros animales domésticos que desde que está así no puede atenderlos como se merecen y hasta cree que los pobres están algo depresivos. Mis ojos se empañan tan rápido como puedo pensarlo y tengo que retirar la mirada de su triste cara para no perder el hilo de la consulta.

Es realmente satisfactorio cuando le intentas explicar a alguien y percibes como el mensaje llega, el entendimiento crece y todo el tiempo dedicado a tu profesión realmente vale la pena por estos momentos.

“La vida es cuestión de momentos, no te pierdas este”.

JL Borges.

Aplicar tratamientos, técnicas sin un plan de abordaje.

Como podéis ver el resumen de la anamnesis las palabras en este apartado sobran. Sin querer adoctrinar a nadie y proponer lo que se debería o no debería, pues a agua pasada todos somos capaces de ganar un Nobel, creemos conveniente destacar ciertas cosas.

Como terapeuta manual que me enorgullezco de ser y más desde la perspectiva de la osteopatía, no me parece acertado el intentar manipular con impulso (Thrust) una sub-astragalina, tobillo… en las condiciones que presentaba en aquel momento el pie del Sr. Sudeck. Una de las premisas iniciales para manipular cualquier tejido es que sea abordable precisamente, que se pueda tocar, más todavía si la técnica a realizar es estructural. Las cosas se deben a un tiempo y espacio.

Siempre me ha parecido una discordancia y con el tiempo se ha convertido en un desacuerdo el realizar tareas de readaptación a la marcha cuando ese pie-tobillo-rodilla-cadera-pelvis… no presentan un balance muscular mínimo que soporte las estrategias de reeducación. Mi experiencia me dice que las compensaciones no fisiológicas, las trampas cinéticas suelen ser evidentes y el riesgo de reaprender algo mal es alto.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Muchas veces llevamos por bandera el tan importante lema de la funcionalidad y aplicamos tareas que necesitan un soporte de trabajo analítico específico que dará pie a la funcionalidad con esas transferencias tan deseadas. Así que cuando es menester un poco de trabajo de fuerza tan analítico como aburrido mejorar balances musculares será por ende un trabajo funcional, no?. Ojo estos ejercicios necesitan activación de áreas pre-frontales, motivacionales igualmente, no se nos olvide.

Esta cuestión creo que se trata de una mala interpretación del mega-modelo actual de rehabilitación-reeducación-readaptación, que por momentos parece que hay como una campaña de desprestigio del “libro viejo” y sólo vale pensar en el “libro nuevo”, que no es tan nuevo por otra parte. Estas situaciones son especiales y necesitan intervenciones a su alcance, mimadas desde lo “Local a lo global”… buen título para un libro…

Fdo. nuestro admirado compañero Óscar Atillo Taibo.

Ya en la primera consulta le explico al Sr. Sudeck el plan de tratamiento que nos planteamos para este caso, planificación esta que no es diferente a lo que haríamos con otros pacientes en otras afecciones, pues las variables de regulación en la lesión son siempre las mismas: variable mecánica, neurológico y vascular.

Recuerdo en una ocasión cuando entre compañeros de escuela EMRA hablábamos de lo que hacíamos o dejábamos de hacer para las Distrofias Simpático Reflejas… nuestra respuesta intuitiva siempre era la misma “pues lo que hacemos con todos, no?”. Recuerdo que era una respuesta tímida, pues siempre esperas un protocolo distinto, diferenciador y único para cada caso y lo que hay es un reparto de % de intervención en cada variable de regulación en función de las necesidades, es decir, de la valoración que hagamos… porque hay que valorar y testar Srs. Y Sras.). En esencia hacemos lo que sabemos hacer y sinceramente es mucho.

 

Os muestro un “breve” resumen sólo destacando algunas intervenciones.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

En cuanto a las pautas sobe el trabajo activo:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Resumen cronograma del plan de intervención.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La NO comunicación entre los sanitarios al cargo del paciente.

Es este momento de mi vida estoy convencido que pocas cosas hay que no se puedan resolver o cuanto menos mejorar con una buena comunicación, charla “cervecera” o conversación de pasillo constructiva. Siempre recuerdo ese dato de que la mayoría de los conflictos se deben a cómo se comunican las cosas, no al contenido del mensaje, abrumador dato.

A medida que el Sr. Sudeck y yo íbamos disfrutando de las sesiones, la mejoría y la esperanza crecían como buenas hermanas al ritmo exponencial de la curación. Ya habíamos caído en la cuenta de que en su día su traumatólogo no conocía el trabajo del fisio con el que compartía mútua, algo que todos sabemos que es bastante habitual. El fisio no conocía el alcance del diagnóstico de su trauma y no mostró interés por aceptar un reto fuera de su zona de confort, también conducta asidua en estos casos. El paciente no sabía lo que el trauma pensaba, el trauma ignoraba el estado emocional de su paciente, por el medio el médico forense se perdía en informes de unos y otros y cada uno hacía aquello que le rondaba por la cabeza en el último momento y justo antes de ponerse delante del Sr. Sudeck a dar explicaciones o justificaciones, vamos parecía aquello la “Rúa 13 del Percebe”.

Sinceramente, sólo cuando desde nuestra intervención se envía un informe a todas las partes implicadas parece que se dieron cuenta de la magnitud de problema y aquello fue como cuando alguien pega un grito en el medio de la multitud que está hablando sin tener en cuenta que hay alguien que está esperando a que se guarde un silencio respetuoso con el momento.

 

 

Captura de pantalla del 1er informe remitido a su trauma, Feb-2018.

 

 

 

Afortunadamente cuando en un problema alguien ofrece una solución, “toma el toro por los cuernos” y encima con el paso del tiempo se va objetivando que el parte del problema es ponerse a darle solución, se suele dejar trabajar y los que estaban al frente suelen echarse a un lado y hasta en ocasiones suelen decir “ves como tenía que mejorar por sí solo”.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Las semanas fueron cayendo y el Sr. Sudeck fue creciendo en todos los aspectos de la vida; compresión de su lesión, de su papel activo en ella, de que la vida tiene obstáculos y hay que superarlos juntos con aquellos que tenemos la suerte de estar del lado de poder ofrecerla y no del que la tiene que pedir.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

A día de hoy el Sr. Sudeck se ha incorporado al mundo laboral de manera totalmente satisfactoria y aunque en si vida nunca ha hecho actividad física fuera de la de sus AVD y AP, aquí lo tenemos con nosotros, queriendo mejorar por encima de su nivel anterior a la lesión porque ha comprendido que la salud siempre empieza por la A, B, C… biología, psicología y aspecto social. Poco a poco está empezando a ser uno más, infectado por este virus que pasamos de manera muy consciente a todos aquellos pacientes que … así lo desean.

 

 

INICIO READAPTACIÓN MARCHA. FEB 2018

 

 

 

 

 

 

 

MARZO 2018.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OPTIMIZACIÓN EN AVP Y AP. ABRIL 2018.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

OPTIMIZACIÓN EN AVP Y AP. MAYO 2018.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

¿Sabéis quienes están más contentos que nadie de la vuelta del Sr. Sudeck?…

 

 

Por | 2018-06-03T16:19:17+00:00 junio 3rd, 2018|metamera concept|Sin comentarios

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